Informatie Aanvraag Formulier

Hoe bent u op onze website terecht gekomen?

Via een advertentie in ... (vul hieronder in)       
Via een zoekmachine, nl... (vul hieronder in). 
Via een flyer
Via familie of bekenden, nl... (vul hieronder in)   
Anders, nl.... (vul hieronder in) 
 naam/toelichting: .

Heeft u al eerder van Herbalife gehoord?

Ja, ik ben al eerder klant geweest.
Ja, via vriend(in), kennis, familie of collega.
Ja, via de sport die ik beoefen.
Ja, ik ben doorverwezen door mijn huisarts, arts of specialist.
Nee, nog nooit eerder van gehoord.

Waarin bent u het meest geïnteresseerd?

Gezondheid en vitaliteit.
Afslanken en gewichtsbeheersing.
Aankomen in gewicht.
Sportvoeding
Uitwendige voeding

Indien van toepassing: hoeveel wilt u graag afvallen of aankomen?

kg.

Wat is uw huidige gewicht, en evt. kledingmaat?

kg        maat

Wat is uw lengte?

cm

Wat is uw leeftijd en geboortedatum?

jaar        (dd-mm-jjjj)

Wat is uw geslacht?

Man    Vrouw

Heeft u vaak de behoefte tussendoor te snoepen?

Nee    Soms    Vaak

Rookt u?

Nee    Soms    Veel

Drinkt u alcohol?

Nooit    Af en toe    Vaak

Heeft u wel eens problemen met energie/vermoeidheid?

Nooit    Soms    Vaak

Doet u aan sport?

Nee      
Ja, namelijk:      

Hoe serieus bent u om wat aan uw probleem te doen?

Alleen nieuwsgierig
Redelijk serieus
Ik wil het echt graag!

Heeft u gezondheidsklachten of gebruikt u medicijnen, waarvan u denkt dat het voor ons belangrijk is om te weten?

Wat heeft u al eerder geprobeerd om uw doel te bereiken?

Zijn er mensen in uw omgeving/kennissenkring die met eenzelfde gewichtsprobleem zitten en er ook graag wat aan willen doen?
(Vaak werkt het heel erg motiverend om er sámen voor te gaan!)

Heeft u specifieke vragen die u aan ons wilt stellen, of zijn er dingen die voor ons belangrijk zijn te weten?

Om u goed te kunnen informeren, verzoeken wij u de volgende gegevens in te vullen:

Voor- en Achternaam
Adres
Postcode en Woonplaats
Land
Telefoon (liever geen mobiel!)
E-mail

Wanneer schikt het u het beste voor een telefonisch gesprek?
Selecteer alle opties die van toepassing zijn:

's-ochtends    's-middags    's-avonds